Autor: Isaura Media

Dra. Constanza Riquelme, experta en dermatitis atópica. (Tercera parte)

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que cursa con picor como síntoma principal. Las características clínicas de la dermatitis atópica incluyen piel seca, enrojecimiento, exudación, formación de costras, y engrosamiento de la piel (liquenificación).

El objetivo del tratamiento de la dermatitis atópica es reducir los signos y síntomas, prevenir los brotes y minimizar los riesgos del tratamiento. El tratamiento para los pacientes con dermatitis atópica incluye un cuidado de la piel, uso de emolientes para hidratar la piel y la terapia antiinflamatoria para controlar la inflamación y los brotes. Los agentes tópicos representan el pilar fundamental del tratamiento.

Recomendaciones para el baño

El baño diario es una forma efectiva de cuidar la piel y la barrera cutánea. Una barrera cutánea inflamada es vulnerable a microorganismos y alérgenos externos. Una rutina regular de baño y cuidado de la piel puede ayudar a fortalecer la barrera cutánea y a evitar sobreinfecciones por distintos microorganismos. La piel húmeda puede absorber mejor los medicamentos que se aplican de manera local (tratamientos tópicos) y aumentar su efectividad.

Algunas sugerencias de medidas que se pueden aplicar diariamente en la rutina de baño son:

• Utilizar agua tibia para el baño: es recomendable evitar usar agua caliente, ya que cuanto más caliente esté el agua, más puede resecar la piel.

• Realizar baños cortos: el baño debe durar de 5 a 10 minutos, ya que el contacto prolongado con el agua puede resecar la piel. Un potencial agravante de la dermatitis atópica puede ser la composición del agua, ya que el agua dura con alto contenido de sales de calcio y magnesio puede resecar la piel.

• Utilizar limpiadores “syndet”: son limpiadores sintéticos que poseen un pH ácido similar al de la piel, a diferencia de los jabones que tienen un pH alcalino. El pH es relevante para el aseo de la piel, ya que algunos estudios han concluido que mantener un pH ácido disminuye la proliferación de bacterias como el Staphylococcus aureus. El S. aureus como hemos mencionado previamente, produce sustancias que pueden empeorar la inflamación y los síntomas de la dermatitis atópica.El nombre “syndet” deriva del inglés “synthetic detergent.” Los syndets más frecuentemente utilizados son el lauril sulfato de sodio (SLS, por sus siglas en inglés sodium laureth sulfate) y el  lauril éter sulfato de sodio (SLES, por sus siglas en inglés sodium lauryl ether sulfate).  

• No frotar la piel con esponjas.

• Evitar las fragancias en los productos para la limpieza de la piel. Las fragancias son de los irritantes y alérgenos más frecuentes presentes en los productos de baño.

• Secar la piel con toques suaves de la toalla: es recomendable evitar frotar la piel con la toalla.

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Hidratación

Mantener la humedad de la piel es una de los aspectos más importantes que se pueden realizar para controlar los brotes de eccema en la dermatitis atópica. Los emolientes ayudan a proteger la barrera cutánea en la capa más externa de la piel conocida como estrato córneo.

Como hemos mencionado previamente, los pacientes con dermatitis atópica tienen una barrera cutánea dañada, lo que dificulta que la piel retenga agua, ocasionando resequedad y picor en la piel,  lo que puede desencadenar o empeorar el eccema .

Aplicar crema hidratante inmediatamente después de la ducha: este detalle es muy importante, ya que si no se humecta la piel inmediatamente después de la ducha, la humedad que la piel necesita se evaporará y puede causar un efecto rebote que la dejará aún más seca.

Se han publicado estudios que concluyen que el uso regular de cremas hidratantes complementa el tratamiento médico durante el brote. Según estos estudios, las personas que utilizan cremas hidratantes diariamente experimentan una mejoría, ya que:

1. Es más prolongado el intervalo entre brotes
2. Se reduce la frecuencia de los brotes
3. Se necesita una menor cantidad de corticoides para controlar los brotes

Además de los beneficios en la barrera cutánea, algunos emolientes pueden contribuir a mejorar la disbiosis que pueda ocurrir en la piel debido a la proliferación de la bacteria Staphylococcus aureus.

• Es recomendable aplicar crema hidratante en áreas de la piel sin inflamación: aplicar crema hidratante sobre áreas inflamadas puede agravar los síntomas. Por esta razón, es recomendable aplicarla en aquellas zonas donde no se observa inflamación ni actividad de la enfermedad en forma de enrojecimiento.

• El uso de productos de aceite puro como el aceite de coco o de oliva en lugar de emolientes puede secar la piel al aumentar la pérdida transepidérmica de agua, por lo que no estarían recomendados como norma general.

• Viajar con tus productos de higiene personal: si realizas un viaje, es recomendable que lleves tus productos para el cuidado de la piel contigo. De esta manera evitarás el contacto con productos que puedan ser irritantes para tu piel, como las fragancias.

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Tratamiento anti-inflamatorio

En un periodo de brote, es importante que se valore la extensión y las características del eccema así como saber el impacto del picor en las alteraciones del sueño, la calidad de vida y la persistencia de la enfermedad.

La terapia tópica para que sea efectiva depende de tres principios fundamentales: aplicar tratamientos con la suficiente potencia, suficiente dosis y realizar una aplicación correcta. Los tratamientos tópicos antiinflamatorios actualmente aprobados en España incluyen los corticoesteroides (TCS) y los inhibidores de la calcineurina (TCI).

La terapia tópica antiinflamatoria puede realizarse de dos maneras: manejo reactivo y manejo proactivo:

• En el enfoque de tratamiento reactivo, se aplica la terapia antiinflamatoria tópica solo en las áreas afectadas de la piel y se suspende o reduce gradualmente una vez que las lesiones visibles han desaparecido por completo.
• La terapia proactiva consiste en una combinación de un tratamiento antiinflamatorio predefinido a largo plazo, que generalmente se aplica dos veces por semana en las áreas de piel previamente afectadas, junto con el uso diario generoso de emolientes en todo el cuerpo. El régimen proactivo se inicia después de tratar con éxito el brote agudo, cuando las lesiones han respondido favorablemente al tratamiento antiinflamatorio regular.

Es recomendable que la indicación, el seguimiento y el control de los tratamientos para el eccema sean supervisados por un dermatólogo. Distintos factores deben ser considerados al elegir un tratamiento que incluyen las distintas potencias de los corticoides, la edad del paciente y el área del cuerpo afecta, entre otras.

Además de realizar las recomendaciones mencionadas anteriormente, es importante también evitar en la medida posible, los factores que empeoran la dermatitis atópica y afectan la barrera cutánea. Algunos agravantes podrían ser: el baño excesivo sin hidratación posterior, ambientes de baja humedad o el calentamiento excesivo de la piel. Así mismo, como norma general, cualquier estímulo que se identifique que pueda ocasionar picor debe ser evitado en pacientes con dermatitis atópica.

Bibliografía

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La dermatitis atópica es una enfermedad crónica que cursa a brotes de duración e intensidad variables, alternando con periodos de remisión, aunque en algunos pacientes, los síntomas pueden ser continuos. Clínicamente se caracteriza por la presencia de brotes de eccema y síntomas como el picor y/o dolor en la piel. Sin embargo, su presentación puede ser extremadamente variable.

Es importante tener en cuenta que en pieles más claras (fototipos bajos), el eccema puede presentarse como enrojecimiento (también llamado eritema) en la piel. Sin embargo, en personas con piel oscura (fototipo alto), el enrojecimiento puede tener un tono más oscuro, como marrón o violáceo. Las lesiones escamosas pueden mostrar tonalidades grises, violáceas o marrón oscuro, y la piel seca puede tener un color blanquecino o ceniciento.

Evolución clínica de la dermatitis atópica

En cuanto a evolución clínica, el eccema se puede dividir en agudo, subagudo y crónico. Las lesiones en diferentes etapas evolutivas pueden estar presentes al mismo tiempo y todas se acompañan de picor.

• El eccema agudo se caracteriza por pápulas (pequeñas erupciones que se sienten al tocarlas, es decir son palpables) o vesículas con exudación y formación de costras.
• Las lesiones subagudas o crónicas se presentan como pápulas más secas o excoriadas con descamación. El engrosamiento de la piel por el rascado crónico (liquenificación) y las fisuras o grietas pueden desarrollarse con el tiempo.

En cualquier etapa del paciente con dermatitis atópica, en los casos más graves, puede ocurrir un enrojecimiento generalizado en la piel, lo cual se denomina eritrodermia.

Todas las lesiones del eccema pueden dejar manchas más oscuras (hiperpigmentación), más claras (hipopigmentación) o, a veces, despigmentación después de que se resuelven.

Dermatitis atópica por edades

La dermatitis atópica puede desarrollarse en cualquier área de la piel a cualquier edad. Sin embargo, a ciertas edades, es más probable que aparezca en ciertas áreas más características.

• En menores de 2 años: el eccema en esta edad suele ser predominantemente agudo, incluyendo vesículas y en casos más graves, exudado seroso y formación de costras. Generalmente se afectan las mejillas, respetando la parte central de la cara. El cuero cabelludo, el cuello, las superficies extensoras de las extremidades y el tronco también pueden verse afectados. Por lo general, no suele afectar el área del pañal.

• En niños de 2 a 12 años:  el eccema suele ser menos exudativo. Los sitios clásicos de afectación son las zonas de flexión de brazos y piernas. Otras localizaciones frecuentes son las muñecas, las manos, los tobillos, los pies, el cuello y los párpados aunque puede afectarse cualquier zona. La piel seca (xerosis) se vuelve pronunciada y generalizada.
• En mayores de 12 años: la afectación de los pliegues de flexión suele continuar. Sin embargo, el cuadro clínico también puede cambiar. Los adultos presentan con frecuencia dermatitis en las manos, mientras que otros pacientes tienen afectada principalmente la cara, el cuello y a menudo afectación grave de los párpados.

• En mayores de 60 años: predomina la piel seca o xerosis.

Estigmas atópicos

En los pacientes con dermatitis atópica, es frecuente encontrar una serie de señales en la piel llamadas «estigmas atópicos», que incluyen:

• Palidez en la zona central del rostro.
• Reacción de la piel ante el roce que deja marcas blancas (dermografismo blanco).
• Pequeñas protuberancias en la piel de tacto áspero (queratosis pilar).
• Manchas claras redondas u ovaladas (pitiriasis alba).
• Oscurecimiento alrededor de los ojos (conocido como «ojeras alérgicas») y pliegues debajo de los ojos (pliegues infraorbitarios de Dennie-Morgan).
• Fisuras en la piel debajo y detrás de las orejas.
• Presencia de eccema en los pezones.

Estos hallazgos pueden ayudar a respaldar el diagnóstico de dermatitis atópica en algunos pacientes.

Salud mental y dermatitis atópica

Por otro lado, un aspecto importante que debemos conocer es que el impacto que tiene la dermatitis atópica en la salud mental de los pacientes y sus familias puede ser muy significativo. El riesgo de alteraciones psiquiátricas es alto tanto en niños como adultos con dermatitis atópica.

Con un picor intenso y estigmatización que con frecuencia resulta en dificultades para dormir, angustia psicológica, aislamiento social, deterioro de las relaciones familiares y un mal desempeño escolar o laboral, la dermatitis atópica tiene una influencia negativa profunda en la calidad de vida de los niños y adultos afectados.

Por lo tanto, es de vital importancia, brindar un enfoque integral a los pacientes con dermatitis atópica que incluya el manejo de los síntomas cutáneos y el apoyo psicológico necesario para abordar el impacto psicosocial de esta enfermedad.

Bibliografía:

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¿Qué es la dermatitis atópica?

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel cuyas características principales son el picor, el enrojecimiento y la sequedad de la piel, además de un curso crónico-recurrente que habitualmente comienza en la infancia, aunque en ocasiones se desarrolla por primera vez en la edad adulta. 

La dermatitis atópica a menudo se acompaña de otras enfermedades atópicas como la rinoconjuntivitis alérgica, el asma y las alergias alimentarias, entre otros. La rinoconjuntivitis alérgica produce síntomas como estornudos, congestión o picor nasal y ojos llorosos. El asma puede provocar dificultad respiratoria, tos seca persistente, silbidos (sibilancias) y/u opresión de pecho. Estas condiciones pueden aparecer simultáneamente o desarrollarse una detrás de otra. La dermatitis atópica y la alergia alimentaria tienen predilección por los bebés y los niños pequeños, mientras que el asma se presenta habitualmente en niños mayores, así como la rinoconjuntivitis predomina en los adolescentes. Esta secuencia que depende de la edad, se le conoce como «marcha atópica». Es importante tener en cuenta que no todos los individuos que tienen dermatitis atópica necesariamente experimentarán la marcha atópica completa, y la gravedad y el orden de aparición de los trastornos pueden variar de una persona a otra.

¿Cuáles son las causas de la dermatitis atópica?

La dermatitis atópica se produce debido a diversos factores, que incluyen:  

• Problemas en la función de protección de la capa externa de la piel (la barrera cutánea)
• Disregulación del sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunitario)
• Cambios en la composición de los microorganismos en la piel (microbioma cutáneo)

Tanto factores genéticos como desencadenantes ambientales que causan inflamación pueden influir en cada una de estas tres causas.

La barrera cutánea

            En las personas con dermatitis atópica, existe una alteración en la capa más externa de la piel llamada epidermis. La epidermis, y concretamente su capa más superficial, el estrato córneo, es la primera línea de defensa de nuestra piel contra el medio ambiente. Cuando la epidermis está intacta, evita que los irritantes ambientales, los alérgenos y los microbios penetren, y también evita que la piel pierda agua.

En las personas con dermatitis atópica, esta barrera es menos resistente y más permeable de lo que debería ser. Por lo tanto, al no funcionar adecuadamente, es más fácil que irritantes, alergenos y microbios entren en la piel y provoquen respuestas del sistema inmunitario, como la liberación de sustancias que producen inflamación. Así mismo, tiene un aumento en la pérdida transepidérmica de agua y una reducción en la retención de agua, lo cual se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad.

            La epidermis se compone de distintas proteínas estructurales que son importantes en mantener su integridad. Una de las principales proteínas estructurales que se afectan en la dermatitis atópica es la filagrina. De hecho, las mutaciones de pérdida de función del gen que produce la filagrina, representan el factor de riesgo genético más frecuente de desarrollar dermatitis atópica.  En la dermatitis atópica, también hay problemas en la forma en que se producen y se organizan los lípidos (ácidos grasos) en la epidermis, lo que causa dificultades en la función protectora de la piel.

Sistema inmunitario

El sistema inmunitario también juega un papel importante en la dermatitis atópica. Existe una respuesta inmunitaria alterada en la piel, con una mayor actividad de células inmunitarias llamadas células Th2 y la liberación de ciertas sustancias inflamatorias. Esto significa que ciertas partes del sistema de defensa de nuestro cuerpo están desequilibradas, lo que promueven la inflamación y contribuye a generar los síntomas de la dermatitis atópica. Además de su papel en la inflamación, también se liberan ciertas sustancias que afectan la función de la piel, inhibiendo la producción de sustancias que ayudan a mantener la barrera protectora de la piel y promoviendo el crecimiento excesivo de las células de la piel, fenómeno que se conoce como liquenificación.

El picor es un síntoma común en la dermatitis atópica y puede ser desencadenado por diferentes sustancias que activan las terminaciones nerviosas en la piel. En la dermatitis atópica, el picor crónico ocurre debido a interacciones entre las fibras nerviosas en la piel, las células de la piel y las células inmunológicas de tipo 2 mencionadas anteriormente. Se cree que ciertas moléculas llamadas citocinas, como la IL-4, la IL-13, la TSLP y la IL-31, desempeñan un papel importante en el picor crónico de esta enfermedad.  

El microbioma

            El microbioma de la piel es la comunidad de bacterias, hongos y virus que viven en nuestra piel. Se ha observado que los pacientes con dermatitis atópica tienen alteraciones en la microbiota de la piel, con una disminución en la diversidad de las bacterias y un crecimiento excesivo de una bacteria llamada Staphylococcus aureus. De hecho, en las personas con dermatitis atópica, más del 90% tienen Staphylococcus aureus en su piel, en comparación con solo el 5% en las personas sin esta condición. Esto sucede porque la piel de las personas con dermatitis atópica tiene cambios en su acidez, menores sustancias que combaten las bacterias y una respuesta del sistema inmunológico alterada, como se ha explicado previamente. Durante los brotes de dermatitis atópica, hay menor variedad de bacterias en la piel y el porcentaje de Staphylococcus aureus aumenta. Esta alteración en el balance del microbioma recibe el nombre de disbiosis. El Staphylococcus aureus produce sustancias que pueden empeorar la inflamación y los síntomas de la enfermedad. Además, la filagrina en condiciones normales, ayuda a proteger la piel de esta bacteria, sin embargo cuando hay una deficiencia de filagrina, las células de la piel son más susceptibles a los daños causados por las toxinas del Staphylococcus aureus.

La dermatitis atópica es una enfermedad compleja causada por una combinación de factores que afectan la estructura de la piel, el sistema inmunitario y el microbioma. La comprensión de los mecanismos subyacentes de la dermatitis atópica es crucial para el desarrollo de enfoques de tratamiento y manejo más efectivos para los pacientes con dermatitis atópica. El tratamiento se enfoca en restaurar la función de la barrera cutánea, controlar la inflamación y aliviar los síntomas como el picor. Es importante trabajar en estrecha colaboración con un dermatólogo para desarrollar un plan de tratamiento adecuado para cada paciente.

Bibliografía

1. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014; 70:338.
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